Atac de panică și tulburare de panică

Un atac de panică e un episod: un val brusc de frică, cu inima care bate repede, amețeală sau senzația că nu mai ai aer, și cu convingerea, în acel moment, că se întâmplă ceva grav[3]. Clinicianul îl notează ca atac, nu ca diagnostic de sine stătător.

Luat singur, atacul e frecvent. În datele din 25 de țări, 13,2% dintre oameni au avut cel puțin unul, iar 66,5% dintre aceștia au avut mai multe. Dar doar 12,8% dintre cei care au avut vreodată un atac îndeplinesc criteriile pentru tulburare de panică, iar tulburarea propriu-zisă ajunge, pe durata vieții, la 1,7%[1].

Ce le desparte nu e intensitatea atacului. Tulburarea de panică înseamnă atacuri care revin și, între ele, frica de următorul, care începe să schimbe ce faci. Agorafobia e al treilea lucru: poate însoți tulburarea de panică, dar poate exista și fără ea[2].

Graficul are o inversiune. Cel mai mic grup e cel mai greu: 86,3% dintre cei cu tulburare de panică și agorafobie au simptome moderate sau severe, față de 6,7% dintre cei cu atacuri izolate[2].

Modelul cognitiv propus de David Clark în 1986 pornește de aici. Atacul apare când o senzație normală, o bătaie rapidă a inimii, o amețeală, o respirație mai scurtă, e citită ca semn al unui pericol iminent: infarct, sufocare, leșin, „înnebunesc”[3]. Interpretarea produce frică, frica produce mai multe senzații, iar senzațiile noi par să confirme interpretarea.

Modelul face o predicție care se poate verifica: dacă interpretările catastrofice întrețin panica, schimbarea lor ar trebui să vină înaintea ameliorării, nu după ea. Un studiu care a urmărit pacienți pe parcursul tratamentului a găsit exact această ordine. Scăderea interpretărilor catastrofice a prezis reducerea ulterioară a severității, a frecvenței atacurilor, a îngrijorării și a evitării[4].

Oamenii o descriu mai simplu decât manualele: „mi-e frică de locuri aglomerate”, „mi-e frică să mă duc singură”, „nu mai pot ieși din casă”. Adesea vine împreună cu comportamentele de siguranță, lucrurile fără de care nu mai pleci: sticla de apă, pastilele, telefonul încărcat, un om de încredere alături.

Agorafobia e asociată cu severitate, afectare și comorbiditate substanțiale, iar tulburarea de panică însoțită de agorafobie a fost, în cel mai mare studiu american, forma cu cele mai multe cazuri moderate sau severe[2]. Nu e un detaliu de diagnostic. E partea care îți ia din viață.

Vestea care contează: evitarea e printre lucrurile care se mișcă odată cu interpretările catastrofice. Când acestea scad în tratament, evitarea scade și ea după ele[4].

Cea mai amplă comparație a psihoterapiilor pentru tulburarea de panică, o meta-analiză de rețea Cochrane pe 60 de studii, găsește terapia cognitiv-comportamentală adesea superioară altor terapii psihologice. Aceeași analiză spune însă că efectul a fost mic, că precizia a fost de multe ori insuficientă și că nu există dovezi de înaltă calitate care să pună o terapie clar deasupra celorlalte[5]. Iar terapia comportamentală fără partea cognitivă nu a părut o alternativă validă ca primă linie[5].

O a doua analiză, pe 72 de studii și 4.064 de participanți, a desfăcut terapia în componente și a întrebat care dintre ele se asociază cu rezultatul[6].

Expunerea interoceptivă înseamnă exerciții în care, împreună cu psihoterapeutul, îți provoci deliberat senzațiile de care îți e frică, de exemplu amețeala sau inima care bate repede, în loc să fugi de ele. Sună contraintuitiv și e componenta cu cea mai bună asociere cu rezultatul[6].

Cea mai eficace și cea mai puțin eficace combinație de componente pot purta amândouă eticheta de terapie cognitiv-comportamentală bazată pe dovezi. Între ele, raportul șanselor de remisie a fost 7,69, cu un interval de credibilitate larg, de la 1,75 la 33,33[6]. Dovada e reală, precizia e modestă, iar concluzia practică e simplă: întreabă ce conține terapia, nu doar cum se numește.

Pentru formele ușoare spre moderate, ghidul pornește de la autoajutor de intensitate scăzută. Pentru formele moderate spre severe, cu sau fără agorafobie, recomandă terapie cognitiv-comportamentală, iar un antidepresiv atunci când tulburarea durează de mult sau persoana nu a beneficiat de intervenția psihologică ori a refuzat-o. Când se ajunge la medicație, opțiunea implicită e un ISRS licențiat pentru tulburarea de panică[7].

Ghidul e din 2011. NICE a declarat oficial că are nevoie de actualizare, dar că nu poate începe lucrul acum, pentru că prioritizează ghidurile despre boala psihică severă[7]. E în vigoare, nu e la zi, și merită spus.

Tratament primit nu înseamnă tratament potrivit

În studiul american, aproape toți cei cu tulburare de panică și agorafobie primiseră la un moment dat tratament, 96,1%. Doar 54,9% primiseră în ultimul an un tratament conform ghidurilor publicate. La cei cu atacuri izolate, diferența e și mai mare: 61,1% față de 18,2%[2].

O recenzie Cochrane pe 21 de studii și 1.709 pacienți a comparat combinația dintre psihoterapie și antidepresiv cu fiecare dintre ele luat separat[8]. Raportul de risc peste 1 înseamnă că a câștigat combinația; în jurul lui 1, la egalitate.

Pe termen scurt, combinația a fost mai bună decât oricare dintre părți. A avut însă și mai multe abandonuri din cauza efectelor adverse decât psihoterapia singură, cu aproximativ un abandon în plus la fiecare 26 de pacienți. Iar după încheierea fazei acute, avantajul față de psihoterapie a dispărut[8].

A doua parte a poveștii e oprirea. Pe 28 de studii de prevenire a recăderii și 5.233 de pacienți, oprirea antidepresivului a crescut semnificativ șansele de recădere, cu un raport al șanselor de 3,11[9].

Cifra are o limită care trebuie spusă: e agregată pe mai multe tulburări anxioase, inclusiv TOC și stresul posttraumatic, nu izolată pentru tulburarea de panică[9].

1. 01O comparație directă, pe termen lung, între psihoterapie și medicațieDovezile solide arată că, după încheierea tratamentului, combinația rămâne mai bună decât medicația singură și ajunge la egalitate cu psihoterapia singură[8]. Asta nu e același lucru cu „psihoterapia bate medicația”, iar sursele verificate pentru această pagină nu conțin acea comparație.
2. 02Cât de des recad oamenii după terapiePentru oprirea antidepresivului există o cifră[9]. Pentru terapie nu am găsit una comparabilă. Asta nu înseamnă că terapia protejează mai bine de recădere. Înseamnă că nu există aceeași cantitate de date.
3. 03Cifre pentru RomâniaRomânia e una dintre cele 25 de țări din cel mai mare studiu transnațional, cu o cercetătoare de la Școala Națională de Sănătate Publică printre autori, dar rezumatul nu publică o cifră separată pe țară[1]. Nu avem una și nu inventăm una.
4. 04Un ghid la ziGhidul de referință e din 2011, iar NICE a recunoscut oficial că are nevoie de actualizare[7]. Recomandările rămân în vigoare, dar se citesc știind anul.

Panica e adesea parte dintr-un tablou mai larg de anxietate. Dacă vrei un punct de plecare înainte de o discuție cu cineva, testul de anxietate durează câteva minute. Nu pune un diagnostic, dar îți dă cuvinte pentru prima conversație.