Ghid · 6 minute de citit
Terapie dialectic-comportamentală
Are dovezi solide pentru ce faci în criză. Mult mai slabe pentru ce simți.
Definiția
Acceptare și schimbare, în același timp
DBT a fost construită de Marsha Linehan pentru tratamentul comportamentului suicidar cronic la persoane cu tulburare de personalitate borderline.
„Dialectic” înseamnă că două lucruri care par să se contrazică sunt ținute împreună. Psihoterapeutul îți spune că ce simți are sens și, în aceeași ședință, îți cere să faci altceva cu ce simți. Doar acceptarea lasă comportamentul pe loc. Doar schimbarea sună, pentru cineva copleșit, a „nu e chiar așa de greu”.
Studiul care a fondat metoda a comparat DBT cu îngrijirea obișnuită din comunitate. Grupul DBT a avut mai puține episoade parasuicidare, mai puține spitalizări psihiatrice și a rămas mai des în tratament[1]. Forma ei de azi e un program, nu o ședință: întâlniri individuale, un grup în care se predau abilitățile și coaching telefonic pentru momentele de criză dintre ședințe.
și schimbare
Mindfulness
să fii prezent, nu pe pilot automat
Toleranță la distres
să treci printr-o criză fără să îți faci rău
Reglare emoțională
să nu mai explodezi când emoția crește
Eficacitate interpersonală
să spui nu și să ceri ce ai nevoie, fără ceartă
Abilitățile nu sunt un accesoriu. Într-un studiu pe 108 femei cu tulburare borderline, cele din DBT au raportat la final de trei ori mai multe abilități folosite decât cele din tratamentul de control, iar folosirea lor a explicat integral scăderea tentativelor de suicid și a depresiei și creșterea controlului furiei[5]. Cu alte cuvinte, ce se învață în grup pare să fie chiar mecanismul prin care terapia lucrează.
Dovada
Reduce ce faci. Nu neapărat ce gândești.
Cele mai solide rezultate ale DBT sunt pe comportament: tentative de suicid, autovătămare, crize care ajung la urgențe. Pe gânduri, tabloul e altul.
Într-un studiu randomizat de 2 ani, pacientele tratate cu DBT au avut de două ori mai puține tentative de suicid decât cele tratate de psihoterapeuți experți din alte orientări, cu mai puține spitalizări și mai puțin abandon[2]. Comparația cu experți contează: autorii concluzionează că efectul nu se explică doar prin faptul că terapeutul e bun.
Meta-analiza care a adunat prima dată literatura, pe 16 studii, găsește un efect global moderat și un efect tot moderat pe comportamentul suicidar și de autovătămare[3]. Moderat e cuvântul corect aici, nu „spectaculos”.
O analiză mai recentă, pe 18 studii controlate, confirmă direcția și o delimitează. DBT reduce comportamentul autodistructiv (d = −0,324) și folosirea serviciilor de criză psihiatrică (d = −0,379). Pe ideația suicidară, efectul adunat (d = −0,229) nu e semnificativ, fiindcă intervalul de încredere ajunge până la 0,016, adică trece de zero[4].
Nu au existat diferențe între grupuri pe depresie, lipsă de speranță sau ideație suicidară, deși scorurile au scăzut pe tot parcursul anului.
Tiparul era acolo de la început. În studiul fondator, gândurile de suicid și depresia au scăzut, dar au scăzut la fel de mult și la cei din îngrijirea obișnuită[1]. Asta nu face DBT mai slabă. O face mai precis descrisă: e un tratament care reduce comportamentele care te pun în pericol, chiar dacă nu schimbă gândurile mai repede decât alte tratamente.
Față de alte terapii
Printre cele mai bune, într-un domeniu cu efecte mici
Pentru tulburarea borderline, DBT nu câștigă detașat. Rămâne în picioare mai mult timp, iar asta e cu totul altceva.
O meta-analiză de referință pe 33 de studii randomizate și 2.256 de participanți găsește că, la finalul tratamentului, toate psihoterapiile investigate au fost moderat mai eficace decât grupurile de control. La urmărire, în cele 13 studii care aveau date, doar DBT și abordările psihodinamice au rămas mai eficace[6].
La finalul tratamentului · 33 de studii
Toate psihoterapiile investigate
moderat mai eficace decât grupurile de control: g = 0,32 ca tratament de sine stătător, g = 0,40 adăugate la alt tratament.
La urmărire · 13 studii
Doar două tipuri rămân peste control
DBT (g = 0,34) și abordările psihodinamice (g = 0,41). Nu înseamnă că au cel mai mare efect, ci că doar intervalele lor nu ating zero.
Recenzia Cochrane, pe 75 de studii și 4.507 participanți, adaugă două rezerve. Față de tratamentul obișnuit, terapiile adaptate tulburării borderline ajută pe toate rezultatele principale, dar doar severitatea tulburării se îmbunătățește suficient cât să fie clinic relevant, iar între tipurile de terapie nu apar diferențe clare. Iar efectele specifice DBT se sprijină pe evidență de calitate joasă[7].
Pentru cine
Un tratament precis, nu unul pentru orice
Indicația cea mai bine susținută e îngustă: comportament suicidar sau autovătămare repetată la persoane cu instabilitate emoțională severă, de regulă cu tulburare borderline.
În afara acestui teren, pagina nu are dovezi că DBT ar fi alegerea mai bună. Pentru depresie sau anxietate luate separat, există terapii cu dovezi directe, cum este terapia cognitiv-comportamentală.
Două limite merită spuse înainte, nu după. Prima e abandonul: în meta-analiza fondatoare pe 16 studii, 27,3% dintre participanți nu au dus tratamentul până la capăt[3]. E un program intensiv, iar asta se simte. A doua e durabilitatea: aceeași analiză notează un mic regres la urmărire, iar jumătate dintre studiile ei nu erau randomizate[3]. Beneficiul de la finalul tratamentului nu e garantat să rămână la fel.
Patru întrebări pentru un psihoterapeut care face DBT
- 01Ce primesc: program complet sau doar grupul de abilități?DBT e gândită ca program: ședințe individuale, grup de abilități și coaching telefonic între ședințe. Întreabă ce componente sunt incluse și ce lipsește.
- 02Ce fac într-o criză, între ședințe?Coachingul telefonic există tocmai pentru momentul în care abilitățile trebuie folosite, nu doar discutate.
- 03Cum măsurăm dacă merge?Cele mai solide dovezi pentru DBT sunt pe comportament. Un plan bun numără lucruri concrete, cum ar fi episoadele de autovătămare sau crizele, nu doar cum te simți.
- 04Ce facem dacă vreau să renunț?Abandonul e frecvent în DBT, iar un psihoterapeut format vorbește despre asta de la început, nu după ce ai lipsit trei ședințe.
Întrebări frecvente
Ce întreabă oamenii despre DBT
Terapia dialectic-comportamentală, cunoscută ca DBT, este o formă de terapie dezvoltată de Marsha Linehan pentru persoane cu comportament suicidar cronic și tulburare de personalitate borderline. Combină acceptarea emoțiilor cu schimbarea comportamentelor care fac rău și se predă ca program, cu ședințe individuale, grup de abilități și coaching telefonic între ședințe.
Înseamnă că două lucruri aparent opuse sunt ținute împreună: te accepți așa cum ești acum și, în același timp, lucrezi să schimbi ce faci. Terapeutul validează emoția și, în aceeași ședință, cere schimbare de comportament.
Mindfulness, adică să fii prezent în loc să reacționezi pe pilot automat. Toleranța la distres, adică să treci printr-o criză fără să îți faci rău. Reglarea emoțională, adică să gestionezi emoțiile intense. Eficacitatea interpersonală, adică să ceri ce ai nevoie și să spui nu fără să strici relația.
Aici trebuie să fim preciși. DBT reduce comportamentul: tentativele de suicid, autovătămarea și nevoia de servicii de criză. Pe gândurile de suicid ca atare, o meta-analiză pe 18 studii controlate nu găsește un efect semnificativ, iar în studiul original din 1991 ideația suicidară și depresia au scăzut la fel de mult și în grupul de control. Gândurile pot scădea în timpul terapiei, dar nu există dovezi că DBT le reduce mai mult decât alte tratamente active.
Nu există un câștigător clar. O meta-analiză pe 33 de studii arată că, la finalul tratamentului, toate psihoterapiile investigate au fost moderat mai eficace decât controlul, iar la urmărire doar DBT și abordările psihodinamice au rămas mai eficace. Aceiași autori spun că efectele sunt mici și umflate de riscul de bias, iar recenzia Cochrane pe 75 de studii nu găsește diferențe clare între tipurile de terapie.
Dovezile solide pentru DBT sunt pentru comportamentul suicidar și autovătămare la persoane cu instabilitate emoțională severă, de regulă cu tulburare borderline. Pentru depresie sau anxietate luate separat, această pagină nu are dovezi că DBT ar fi alegerea mai bună, iar pentru ele există terapii cu dovezi directe, cum este terapia cognitiv-comportamentală.
Pentru că este un program intensiv, cu mai multe componente pe săptămână. În meta-analiza fondatoare pe 16 studii, rata de abandon până la finalul tratamentului a fost de 27,3%. Merită discutat cu psihoterapeutul de la început ce se întâmplă dacă programul devine prea greu.
Surse
Fiecare cifră de pe această pagină a fost verificată în abstractul sursei primare. Două formulări care circulă frecvent au fost scoase pentru că sursele nu le susțin: că studiul din 2006 ar fi „cel mai mare” de acest tip și că meta-analiza din 2017 ar fi „cea mai mare” din domeniu, când recenzia Cochrane din 2020 cuprinde de peste două ori mai multe studii[7]. Tot la verificare am separat rezultatul de la finalul tratamentului de cel de la urmărire, pe care citările obișnuite le amestecă[6].
- [1]Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060–1064.https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810360024003Folosită pentru: În studiul clinic original, grupul DBT a avut mai puține incidente parasuicidare, severitate medicală mai mică, retenție mai bună și mai puține spitalizări psihiatrice decât îngrijirea obișnuită, dar nu au existat diferențe între grupuri pe depresie, lipsă de speranță sau ideație suicidară, deși scorurile au scăzut în ambele.
- [2]Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M. și colab. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766.https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.7.757Folosită pentru: Într-un studiu randomizat de 2 ani, pacientele tratate cu DBT au avut de două ori mai puține tentative de suicid decât cele tratate de experți din alte orientări, cu mai puține spitalizări și abandon mai redus; autorii concluzionează că efectul nu se explică doar prin factorii generali ai unei psihoterapii făcute de experți.
- [3]Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936–951.https://doi.org/10.1037/a0021015Folosită pentru: Meta-analiza pe 16 studii (8 randomizate, 8 nerandomizate) găsește un efect global moderat și un efect moderat pe comportamentul suicidar și de autovătămare, cu o rată de abandon de 27,3% și un mic regres la urmărire.
- [4]DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50(1), 60–72.https://doi.org/10.1016/j.beth.2018.03.009Folosită pentru: Pe 18 studii controlate, DBT reduce comportamentul autodistructiv (d = −0,324; IÎ 95% −0,471 … −0,176) și folosirea serviciilor de criză psihiatrică (d = −0,379; IÎ 95% −0,581 … −0,176), dar nu are un efect semnificativ asupra ideației suicidare (d = −0,229; IÎ 95% −0,473 … 0,016).
- [5]Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832–839.https://doi.org/10.1016/j.brat.2010.05.017Folosită pentru: Pe 108 femei cu tulburare borderline, participantele din DBT au raportat la final de trei ori mai multe abilități folosite decât cele din tratamentul de control, iar folosirea abilităților a mediat integral scăderea tentativelor de suicid și a depresiei și creșterea controlului furiei.
- [6]Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(4), 319–328.https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287Folosită pentru: Pe 33 de studii randomizate și 2.256 de participanți, psihoterapiile pentru tulburarea borderline au fost moderat mai eficace decât controlul la final (g = 0,32 de sine stătătoare; g = 0,40 adăugate); la urmărire, în 13 studii, doar DBT (g = 0,34) și abordările psihodinamice (g = 0,41) au rămas mai eficace; efectele sunt mici, umflate de risc de bias și de bias de publicare și instabile la urmărire.
- [7]Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A. și colab. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012955.https://doi.org/10.1002/14651858.CD012955.pub2Folosită pentru: Pe 75 de studii randomizate și 4.507 participanți, față de tratamentul obișnuit și pe evidență de calitate moderată, psihoterapiile adaptate tulburării borderline au efecte benefice pe toate rezultatele principale, dar doar severitatea tulburării atinge pragul unei îmbunătățiri clinic relevante, fără diferențe clare între tipurile de terapie; efectele specifice DBT se sprijină pe evidență de calitate joasă.
Dacă emoțiile tale ajung prea departe prea repede
Poți vorbi douăzeci de minute cu un psihoterapeut acreditat, gratuit și fără card, ca să vezi dacă vă potriviți. Dacă DBT e potrivită pentru tine se stabilește într-o conversație, nu pe o pagină de internet.