Terapia schemelor

Modelul a fost construit de Jeffrey Young pornind de la terapia cognitiv-comportamentală, pentru oamenii la care tratamentul clasic nu ajungea: mai ales cei cu tulburări de personalitate, ale căror dificultăți nu țin de un episod, ci de felul în care trăiesc relațiile de ani de zile. La tehnicile cognitive se adaugă lucrul experiențial, cum e imageria, atenția la atașament și o relație terapeutică mai activă decât în terapia cognitiv-comportamentală obișnuită.

Cercetarea a verificat și modelul, nu doar rezultatele. Review-ul dedicat tulburării borderline găsește sprijin empiric pentru un număr considerabil de elemente ale modelului lui Young, dar notează rezultate mixte și câteva goluri în teorie[5].

O schemă e un tipar rigid format în copilărie, care organizează felul în care o persoană se vede pe sine, pe ceilalți și ce așteaptă de la ei. Nu dispare când încetează să mai fie util. Se reactivează în situații care seamănă, chiar și vag, cu cele în care s-a format, iar în clipa aceea reacția nu mai e pe măsura situației de acum, ci pe măsura celei vechi.

Partea greu de acceptat e ultima săgeată. Reacția care te protejează pe moment, tăcerea, retragerea, izbucnirea, produce de obicei exact rezultatul de care te temeai, iar rezultatul dă dreptate schemei. De aceea terapia nu se oprește la explicație: lucrează la punctul în care bucla poate fi întreruptă.

Un mod e starea în care intri când se activează o schemă: partea rănită, partea furioasă, partea care se închide, vocea care judecă. Conceptul nu e doar o metaforă clinică. Un chestionar construit pornind de la o variantă de 118 itemi, testat pe 863 de pacienți și non-pacienți, găsește o structură stabilă de 14 moduri, cu o consistență internă bună[10].

Reparentingul limitat e partea cea mai neobișnuită pentru cine vine din alte terapii. În limitele unei relații profesionale, psihoterapeutul oferă o parte din sprijinul și grija care au lipsit la vârsta la care s-a format schema. Nu înlocuiește un părinte și nu promite asta. Rostul lui e practic: în relația cu terapeutul, partea rănită poate ieși la suprafață, în loc să rămână acoperită de partea care se închide.

În studiul randomizat de referință, 88 de pacienți cu tulburare borderline din patru centre comunitare olandeze au primit fie terapia schemelor, fie psihoterapie centrată pe transfer, o formă structurată de psihoterapie psihodinamică. După trei ani de tratament, cu două ședințe pe săptămână, semnificativ mai mulți pacienți din terapia schemelor s-au recuperat sau au avut o îmbunătățire clinică fiabilă[1]. Pacienții din celălalt braț au avut și un risc de abandon semnificativ mai mare[2].

Iar review-ul dedicat terapiei schemelor pentru borderline, care îl are printre autori pe cercetătorul din spatele ambelor studii randomizate citate aici, spune direct că numărul studiilor de eficacitate e mic, chiar dacă rezultatele sugerează un tratament promițător[5]. Un review sistematic independent, pe toată literatura terapiei schemelor, a putut include după evaluarea calității doar 12 studii, cu mărimi de efect medii spre mari, și cere explicit cercetare de calitate mai bună[6].

Studiul multicentric a inclus 323 de pacienți cu tulburări de personalitate din clusterul C sau cu tulburare paranoidă, histrionică ori narcisică, tratați cu aproximativ 50 de ședințe. Terapia schemelor a dus la mai multe recuperări decât tratamentul obișnuit și decât terapia de clarificare. Abandonul a fost mai mic atât în terapia schemelor, cât și în terapia de clarificare, față de tratamentul obișnuit[3].

Detaliul contează pentru cine citește ca viitor pacient: un evaluator independent a văzut o schimbare mai mare, dar pacienții înșiși nu au raportat neapărat o îmbunătățire mai mare decât în celelalte condiții[3].

Cea mai cuprinzătoare de până acum, o meta-analiză în rețea pe 43 de studii și 3.273 de adulți cu tulburare borderline, pornește de la constatarea că întrebarea „care psihoterapie e cea mai eficientă” rămâne fără răspuns. Nicio terapie, inclusiv terapia schemelor, nu iese clar câștigătoare. Terapia dialectic-comportamentală e tratamentul cel mai bine conectat din rețea, adică cel comparat cu cele mai multe alternative, ceea ce îi dă baza de dovezi cea mai solidă[8].

Meta-analiza a primit ulterior o corespondență critică publicată, la care autorii au răspuns[9]. Discuția e deci deschisă, ceea ce e un motiv în plus să nu citești nicio terapie pentru borderline drept „cea mai bună”.

Un review sistematic din 2022 a căutat toate studiile despre terapia schemelor în tulburările de anxietate, tulburarea obsesiv-compulsivă și stresul posttraumatic. Din 41 de studii găsite, doar 6, cu 316 pacienți în total, au îndeplinit criteriile minime de calitate. Autorii notează că terapia poate aduce efecte benefice asupra simptomelor și a schemelor, dar că studiile au limitări metodologice substanțiale[7].

Traducerea pentru cititor e simplă: faptul că mulți psihoterapeuți folosesc terapia schemelor pentru anxietate nu e o dovadă că funcționează pentru anxietate. Pentru aceste probleme există terapii cu dovezi mai solide, între care terapia cognitiv-comportamentală.

Se potrivește cel mai bine cu ce au testat studiile: tulburări de personalitate, mai ales borderline, și dificultăți relaționale rigide care se repetă de ani de zile. Se face de obicei individual, uneori în grup. Cât despre durată, cifrele din studii sunt cel mai onest reper: trei ani de tratament, cu două ședințe pe săptămână, în studiul pe borderline[1], și aproximativ 50 de ședințe în studiul pe celelalte tulburări de personalitate[3]. Orice comparație de eficacitate se citește alături de acest cost real, în timp și în angajament.

Mai e o observație care ține de cine face cercetarea. A. Arntz, unul dintre cercetătorii centrali ai terapiei schemelor pentru borderline, semnează ambele studii randomizate discutate aici[1][3]. Asta nu invalidează rezultatele, dar înseamnă că replicarea din grupuri de cercetare complet independente e încă subțire, iar o terapie se cunoaște cu adevărat abia după ce o testează și alții decât cei care au construit-o.