Ghid · 6 minute de citit
Terapie sistemică de familie și cuplu
La finalul tratamentului pare că nu schimbă nimic în plus. Diferența apare peste șase luni.
Terapia sistemică lucrează cu relațiile din jurul persoanei care are simptomul, nu doar cu persoana. Principiile ei au fost scrise în 1980 și contestate de propriii autori șapte ani mai târziu.
Definiția
Nu persoana cu simptomul, ci relațiile din jurul ei
Perspectiva sistemică pornește de la ideea că un simptom are o funcție în echilibrul grupului din care face parte omul: cuplul, familia, uneori mai multe generații.
Un adolescent care face scandal în fiecare seară poate fi, în același timp, singurul lucru care ține părinții într-o conversație. Un partener care se retrage poate fi răspunsul la o apropiere care vine prea repede. Nimeni nu alege asta conștient, și tocmai de aceea nu se rezolvă cerându-i unei singure persoane să se schimbe.
De aici vine și felul în care se lucrează. Terapeutul sistemic nu caută cauza într-un singur om, ci bucla: cine reacționează la cine, ce se întâmplă imediat după, ce ar trebui să se schimbe în rest ca să nu mai fie nevoie de simptom. Formatul poate fi de familie, de cuplu, de grup sau chiar individual, iar studiile adunate pe pacienți adulți includ toate aceste variante[3].
Metoda
Trei principii, scrise în 1980 și rescrise în 1987
Ipoteză, circularitate, neutralitate. Sunt cele mai citate cuvinte din tradiția sistemică și, în practică, sunt pașii aceleiași bucle.
Textul care le-a formalizat a apărut în 1980 și a fost scris ca un ghid pentru terapeutul care conduce ședința, nu ca o teorie despre familie[5]. În varianta clasică, ședința se ține cu un terapeut în cameră și o echipă care urmărește din spatele unei oglinzi unidirecționale și poate interveni.
- 01IpotezaTerapeutul vine cu o presupunere despre ce rol joacă problema în felul în care familia funcționează. Nu e un diagnostic și nu trebuie să fie adevărată: e făcută ca să fie testată și schimbată.
- 02CircularitateaÎntrebările nu caută cauza într-o singură persoană, ci descrierea pe care fiecare o are despre ceilalți. „Cine observă primul când tata se retrage?” spune mai mult despre sistem decât „de ce te retragi?”.
- 03NeutralitateaTerapeutul nu ține partea nimănui și nu împinge familia spre o soluție anume. Chiar acest principiu e cel care a fost, mai târziu, rescris de unul dintre autorii lui.
Partea pe care o omit majoritatea descrierilor e ce s-a întâmplat după. Echipa inițială de la Milano s-a reorganizat, iar din reconstrucțiile diferite ale acelorași principii a ieșit, în 1987, un text în care unul dintre cei patru autori revizuiește explicit neutralitatea[6]. Nu e o notă de subsol istorică: e motivul pentru care doi terapeuți formați sistemic pot lucra vizibil diferit și pot avea amândoi dreptate.
Odată cu reorganizarea echipei au apărut reconstrucții diferite ale principiilor sistemice originale. Sunt acum posibile înțelegeri noi ale circularității, ale ipotezei și ale neutralității.
Dovada cea mai solidă
Anorexia la adolescenți, și un rezultat care se vede târziu
Aici se află cea mai bine documentată aplicație a abordării. Rezultatul ei are o formă neobișnuită: la finalul tratamentului nu se vede nimic în plus.
Studiul randomizat de referință a comparat terapia bazată pe familie, cunoscută și ca „modelul Maudsley”, cu o terapie individuală axată pe adolescent. La finalul tratamentului nu au existat diferențe între ele în remisia completă. La urmărirea de 6 luni și la cea de 12 luni, terapia familială a fost semnificativ superioară[1].
Meta-analiza care a adunat literatura pe tulburări alimentare la adolescenți găsește exact același tipar: fără diferență semnificativă la finalul tratamentului, superioritate față de tratamentul individual la urmărire[2]. Două surse independente, aceeași formă.
Harta onestă
Unde există dovezi, unde nu s-a măsurat încă
„Terapia sistemică e eficace” e o afirmație prea largă dacă nu spui pentru cine și pentru ce. Tabelul de mai jos spune exact atât cât susțin sursele acestei pagini.
| Cine | Pentru ce | Ce spun sursele |
|---|---|---|
| Adulți | Dispoziție, alimentare, consum de substanțe, factori psihosociali în boli somatice, schizofrenie | 34 din 38 de studii randomizate susțin eficacitatea[3] |
| Adulți | Anxietate | Aceeași sursă, formulare mai slabă: „poate fi și ea eficace”[3] |
| Copii și adolescenți | ADHD, tulburări de conduită, consum de substanțe | 42 din 47 de studii randomizate susțin eficacitatea[4] |
| Adolescenți | Anorexie nervoasă | Superioară terapiei individuale, dar abia la 6 și 12 luni[1] |
| Copii și adolescenți | Anxietate, depresie | Nu apar în recenzia sistematică pe copii; nu au fost testate acolo[4] |
| Cupluri | Terapia de cuplu luată separat | Sursele amestecă formatele și nu izolează cuplul[3] |
Ultimele două rânduri sunt absențe, nu eșecuri. Recenzia pe copii și adolescenți poartă în titlu cuvântul „externalizate” și acoperă ADHD, tulburările de conduită și consumul de substanțe[4]. Anxietatea și depresia copiilor nu au fost testate acolo și respinse, ci pur și simplu nu au făcut obiectul recenziei. La fel, analiza pe adulți amestecă formatele de livrare, deci nu poate susține singură o afirmație despre terapia de cuplu luată separat[3].
Și mai e ceva ce o pagină onestă trebuie să spună despre propria abordare: pentru anorexia adolescentină, la finalul tratamentului, terapia sistemică nu bate terapia individuală[1]. Nu există, în sursele verificate aici, o comparație care să o așeze deasupra altor școli în general. Mindtale lucrează cu psihoterapeuți formați în mai multe abordări tocmai fiindcă alegerea se face după situație, nu după școală.
Întrebări frecvente
Ce întreabă oamenii despre terapia de familie și de cuplu
Este o formă de psihoterapie care privește simptomul unei persoane ca pe ceva ce are un rol în felul în care funcționează sistemul din jurul ei: cuplul, familia, uneori mai multe generații. În loc să caute cauza doar în interiorul persoanei care suferă, terapeutul lucrează cu relațiile, cu tiparele de comunicare și cu regulile nescrise ale familiei.
Nu neapărat. În studiile adunate de cea mai mare analiză pe pacienți adulți, terapia sistemică apare livrată în format individual, de cuplu, de familie sau de grup. Cine vine în cameră este o decizie clinică, luată împreună cu terapeutul, nu o condiție de intrare. Pentru anorexia la adolescenți, în schimb, modelul cu cele mai bune dovezi este unul în care părinții sunt implicați direct.
Este forma de terapie familială dezvoltată pentru tulburările alimentare la adolescenți, în care părinții sunt sprijiniți să preia un rol activ în refacerea alimentației copilului, iar controlul este returnat treptat adolescentului. Este aplicația sistemică cu cele mai bune dovezi de până acum, cu mențiunea că baza de studii este mică.
La adulți, o analiză pe 38 de studii randomizate găsește 34 care susțin eficacitatea pentru tulburări de dispoziție, tulburări alimentare, consum de substanțe, factori psihosociali legați de boli somatice și schizofrenie; pentru anxietate, aceiași autori folosesc o formulare mai prudentă. La copii și adolescenți, o recenzie pe 47 de studii randomizate găsește 42 care susțin eficacitatea, dar numai pentru probleme de tip externalizat: ADHD, tulburări de conduită și consum de substanțe. Pentru anxietatea și depresia copiilor, recenzia aceea nu spune nimic, fiindcă nu le-a studiat.
Nu în general, și nu imediat. Pentru anorexia la adolescenți, singura comparație directă bine documentată, cele două nu se disting la finalul tratamentului. Diferența în favoarea terapiei familiale apare la urmărirea de 6 și de 12 luni. În afara acestei situații nu există, în sursele verificate pentru această pagină, o comparație care să așeze terapia sistemică deasupra altor școli.
Sunt întrebări care nu cer unei persoane să își explice propriul comportament, ci să descrie relația dintre ceilalți: cine observă primul, cine reacționează la cine, ce se întâmplă în casă când unul se retrage. Ele fac vizibil tiparul pe care nimeni nu îl vede din interior și sunt, împreună cu ipoteza și cu neutralitatea, unul dintre cele trei principii formulate de Școala de la Milano în 1980.
Că nu ține partea niciunui membru al familiei și nu împinge grupul spre o anumită soluție. Conceptul nu a rămas neschimbat: în 1987, unul dintre cei patru autori ai textului fondator l-a reformulat public ca pe o invitație la curiozitate, după ce echipa inițială de la Milano s-a reorganizat și au apărut lecturi diferite ale acelorași principii.
Nu. Constelațiile familiale sunt o metodă distinctă, cu istorie proprie, care folosește reprezentări simbolice ale membrilor familiei. Niciuna dintre sursele citate pe această pagină nu evaluează constelațiile, așa că dovezile prezentate aici nu se transferă asupra lor. Dacă te interesează metoda, întreabă direct terapeutul ce formare are pentru ea.
Surse
Toate cifrele de pe această pagină vin din abstractele verificate ale surselor, nu din citarea lor obișnuită. Diferența contează într-un loc anume: analiza pe adulți e citată frecvent ca „38 de studii arată că terapia sistemică funcționează”, deși propriul ei abstract spune 34 din 38, iar anxietatea apare separat, cu o formulare mai slabă[3].
- [1]Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized Clinical Trial Comparing Family-Based Treatment With Adolescent-Focused Individual Therapy for Adolescents With Anorexia Nervosa. Archives of General Psychiatry, 67(10), 1025–1032.https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2010.128Folosită pentru: La adolescenții cu anorexie nervoasă, terapia familială nu diferă de terapia individuală la finalul tratamentului, dar devine semnificativ superioară la urmărirea de 6 și de 12 luni.
- [2]Couturier, J., Kimber, M., & Szatmari, P. (2013). Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 46(1), 3–11.https://doi.org/10.1002/eat.22042Folosită pentru: Meta-analiza confirmă același tipar: fără diferență la finalul tratamentului, superioritate față de tratamentul individual la urmărire (z = 2,94, p < 0,003). Din 12 studii randomizate identificate, doar 3 au îndeplinit criteriile de includere.
- [3]von Sydow, K., Beher, S., Schweitzer, J., & Retzlaff, R. (2010). The efficacy of systemic therapy with adult patients: a meta-content analysis of 38 randomized controlled trials. Family Process, 49(4), 457–485.https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.2010.01334.xFolosită pentru: Din 38 de studii randomizate cu pacienți adulți, 34 arată că terapia sistemică (în format individual, de cuplu, de familie sau de grup) este eficace pentru tulburări de dispoziție, alimentare, de consum de substanțe, factori psihosociali legați de boli somatice și schizofrenie. Pentru tulburările de anxietate, formularea autorilor e mai slabă: „poate fi și ea eficace”.
- [4]von Sydow, K., Retzlaff, R., Beher, S., Haun, M. W., & Schweitzer, J. (2013). The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. Family Process, 52(4), 576–618.https://doi.org/10.1111/famp.12047Folosită pentru: Din 47 de studii randomizate la copii și adolescenți, 42 arată terapia sistemică eficace pentru tulburări de tip externalizat: ADHD, tulburări de conduită și consum de substanțe. Recenzia nu acoperă tulburările alimentare, anxietatea sau depresia.
- [5]Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. (1980). Hypothesizing, circularity, neutrality: three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 19(1), 3–12.https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1980.00003.xFolosită pentru: Principiile tehnice ale intervievării sistemice a familiei, formularea de ipoteze, circularitatea și neutralitatea, au fost formalizate de Școala de la Milano în 1980, ca ghid pentru terapeutul care conduce ședința.
- [6]Cecchin, G. (1987). Hypothesizing, circularity, and neutrality revisited: an invitation to curiosity. Family Process, 26(4), 405–413.https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1987.00405.xFolosită pentru: Șapte ani mai târziu, unul dintre cei patru autori revizuiește public conceptele: după reorganizarea echipei au apărut reconstrucții diferite ale principiilor sistemice originale, iar neutralitatea e reformulată ca o invitație la curiozitate.
Dacă problema pare să fie a unuia, dar o duce toată casa
Poți vorbi douăzeci de minute cu un psihoterapeut acreditat, gratuit și fără card. Cine vine în ședință și ce abordare are sens se stabilesc acolo, nu pe o pagină de internet.