Ghid · 10 minute de citit
Traumă și PTSD
Evenimentul traumatic e comun. Tulburarea care urmează nu e.
PTSD înseamnă tulburare de stres posttraumatic. Mai jos: ce este, cum se recunoaște, ce aduce nou PTSD complex din ICD-11 și ce tratamente recomandă ghidurile clinice, cu sursa la fiecare cifră.
Definiția
Ce înseamnă PTSD, și de ce nu e același lucru cu trauma
PTSD (tulburare de stres posttraumatic) e o tulburare care se poate dezvolta după un eveniment traumatic. Cuvântul important e „poate”.
În vorbirea de zi cu zi, „traumă” numește și ce s-a întâmplat, și urmele pe care le-a lăsat. Clinic, cele două se despart. Evenimentul traumatic e comun: în sondajele Organizației Mondiale a Sănătății pe 24 de țări, 70,4% dintre respondenți au trecut prin cel puțin unul, în medie 3,2 evenimente de persoană[1].
PTSD e mult mai rar. Prevalența pe durata vieții e de 3,9% în populația generală și rămâne la 5,6% chiar și printre cei care au trecut prin traume[2]. Cele mai multe evenimente grele, oricât de dureroase, nu devin o tulburare diagnosticabilă.
Asta nu face suferința celorlalți mai puțin reală, și nici PTSD mai puțin serios atunci când apare. Jumătate dintre cei cu PTSD raportează simptome persistente, iar doar jumătate dintre cei cu forme severe primesc vreun tratament[2]. Distincția contează pentru că schimbă întrebarea: nu „am trecut printr-o traumă?”, ci „ce face ea azi cu viața mea?”.
Criteriile
Patru grupe de simptome, plus o condiție care le face diagnostic
Nu orice reacție puternică la stres e PTSD. Ce desparte o perioadă grea de o tulburare e felul în care simptomele îți afectează viața.
01
Retrăire
- amintiri care năvălesc fără să le chemi
- coșmaruri
- flashback-uri
02
Evitare
- ocolești locuri, oameni, subiecte
- „nu pot vorbi despre asta”
03
Hiperactivare
- tresari la orice
- ești mereu în alertă
- iritabilitate, furie
04
Dispoziție și gândire
- vinovăție sau rușine persistentă
- amorțeală emoțională
- te simți detașat
Manualul american de diagnostic, DSM-5, organizează simptomele PTSD în patru grupe: retrăire, evitare, hiperactivare și alterări negative ale dispoziției și gândirii[3]. Ghidul britanic NICE cere ca evaluarea să întrebe despre fiecare dintre ele, despre disociere, și, separat, despre afectarea funcțională pe care o produc[4].
ICD-11
PTSD complex: ce e nou și cui i se aplică
Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a introdus o categorie separată pentru urmele traumelor prelungite și repetate. Manualul american nu a urmat-o.
PTSD complex apare cel mai des după evenimente prelungite sau repetate din care scăparea e grea sau imposibilă: violență domestică de durată, abuz fizic sau sexual repetat în copilărie, tortură. Persoana îndeplinește toate cerințele pentru PTSD, iar pe deasupra are probleme severe de reglare a emoțiilor, o imagine de sine persistent diminuată, cu rușine, vinovăție sau senzație de eșec, și dificultăți persistente în a rămâne aproape de ceilalți[6].
Nu e o rebranduire. Grupul de lucru OMS a propus în același timp un PTSD mai îngust, care să nu poată fi diagnosticat doar pe simptome nespecifice, și categoria nouă, cu trei grupe de simptome peste nucleul PTSD[7]. Distincția are și sprijin empiric: pe 302 persoane în tratament pentru traume interpersonale, analiza statistică a găsit trei grupuri separate, PTSD complex, PTSD și un grup cu simptome reduse. Trauma cronică a prezis mai degrabă profilul complex, evenimentul unic mai degrabă PTSD[8].
DSM-5 nu include un diagnostic de PTSD complex.
Două rezerve oneste. Prima: un clinician format pe DSM-5 și unul format pe ICD-11 pot pune etichete diferite aceleiași persoane[6]. A doua: suprapunerea cu tulburarea de personalitate borderline e o întrebare deschisă. Chiar studiul care a validat distincția a repetat analiza fără participanții cu acest diagnostic, tocmai pentru că suprapunerea era o amenințare reală. Rezultatele au rămas aceleași[8], dar întrebarea nu e închisă.
Ce spun ghidurile
Ce tratamente recomandă ghidurile, și cât de ferm
Două ghiduri serioase citesc aceeași literatură. Sunt de acord asupra direcției și diferă asupra ierarhiei.
| Intervenția | NICE, Marea Britanie | APA, Statele Unite |
|---|---|---|
| TCC centrată pe traumă | se oferă, la peste o lună de la eveniment[9] | prima linie, recomandare fermă[11] |
| EMDR | se oferă la peste 3 luni, după traume necombatante; între 1 și 3 luni, doar dacă persoana îl preferă[9] | linia a doua, recomandare condiționată[11] |
| Medicamente | nu pentru prevenție; venlafaxină sau un ISRS doar dacă persoana preferă[10] | necomparat aici |
Ghidul britanic recomandă să se ofere terapie cognitiv-comportamentală centrată pe traumă oricărui adult cu PTSD care se prezintă la peste o lună de la eveniment. EMDR are condiții: se oferă la peste trei luni după o traumă care nu ține de luptă, iar între una și trei luni doar se ia în considerare, dacă persoana îl preferă[9]. Ghidul american merge mai departe și pune terapia de procesare cognitivă, expunerea prelungită și TCC centrată pe traumă pe prima linie, cu recomandare fermă, iar EMDR pe linia a doua, cu una condiționată[11].
Medicamentele nu sunt prima opțiune în niciunul. NICE spune explicit să nu se ofere medicamente, nici măcar benzodiazepine, pentru a preveni PTSD, iar la adulții deja diagnosticați venlafaxina sau un ISRS se iau în considerare doar dacă persoana preferă tratamentul medicamentos[10].
Mecanismul
Ce înseamnă, concret, că o traumă „se procesează”
De ce o amintire de acum zece ani se poate simți ca și cum s-ar întâmpla acum, și ce anume schimbă terapia.
Modelul cognitiv al lui Ehlers și Clark pornește de la o observație simplă: PTSD persistă atunci când trauma e procesată într-un fel care produce senzația unei amenințări grave și actuale. Senzația are două surse. Una sunt interpretările excesiv de negative ale evenimentului și ale urmărilor lui. Cealaltă e felul în care e stocată amintirea: slab elaborată, slab contextualizată, cu asocieri puternice și cu o sensibilitate mare la indicii senzoriale[13].
O amintire obișnuită
- Organizare
- are un început, un mijloc și un sfârșit
- Context
- e așezată în timp: „atunci, acolo”
- Declanșare
- o chemi când vrei s-o povestești
- Senzația
- se simte ca trecut
O amintire traumatică neprocesată
- Organizare
- fragmente, slab elaborate
- Context
- slab legată de momentul și locul ei
- Declanșare
- un miros sau un sunet o poate aduce brusc
- Senzația
- o amenințare prezentă, nu trecută
De aici vine înțelesul practic al procesării. Scopul nu e ca amintirea să dispară. E ca ea să fie așezată în timp și în context, ca să fie trăită ca trecut, și ca interpretările care o fac amenințătoare să fie puse la încercare[13]. Terapiile centrate pe traumă din tabelul de mai sus lucrează, fiecare în felul ei, cu amintirea însăși, nu în jurul ei.
Verificat
Șase lucruri pe care le auzi des despre traumă
Se spune
„Am trecut printr-o traumă, deci am PTSD.”
Ce arată sursele
Majoritatea oamenilor trec printr-un eveniment traumatic[1], dar doar 5,6% dintre cei expuși dezvoltă PTSD[2]. Suferința de după un eveniment greu e reală și merită atenție, fără să fie automat un diagnostic.
Se spune
„PTSD complex e un diagnostic acceptat peste tot.”
Ce arată sursele
E o categorie a clasificării OMS, ICD-11. Manualul american, DSM-5, nu o include ca diagnostic separat[6].
Se spune
„Criteriile pentru PTSD sunt aceleași oriunde.”
Ce arată sursele
Nu. Pe veterani americani, o parte importantă dintre cei diagnosticați după DSM nu îndeplineau criteriile mai stricte din ICD-11[5]. Aceeași persoană poate primi etichete diferite.
Se spune
„Tratamentele pentru traumă sunt dovedite dincolo de orice îndoială.”
Ce arată sursele
Sunt cel mai bun răspuns disponibil, nu o certitudine. Recenzia Cochrane găsește efecte clare, dar evaluează evidența pentru fiecare comparație ca fiind de calitate foarte scăzută[12].
Se spune
„Medicamentele previn PTSD după un eveniment grav.”
Ce arată sursele
Ghidul NICE spune explicit să nu se ofere medicamente, nici măcar benzodiazepine, pentru prevenția PTSD[10].
Se spune
„Trauma rămâne blocată în corp.”
Ce arată sursele
E o metaforă populară, nu ce spun sursele. Modelul cu cel mai bun sprijin vorbește despre felul în care e organizată amintirea și despre cum o interpretezi[13].
Întrebări frecvente
Ce întreabă oamenii despre traumă și PTSD
PTSD înseamnă tulburare de stres posttraumatic. Este o tulburare care se poate dezvolta după un eveniment traumatic și care combină retrăirea evenimentului, evitarea a tot ce amintește de el, o stare de alertă permanentă și schimbări negative în dispoziție și în felul în care te vezi pe tine și lumea. Pentru diagnostic, simptomele trebuie să afecteze funcționarea, nu doar să producă disconfort.
Evenimentul traumatic este ce s-a întâmplat, iar PTSD este o tulburare care se dezvoltă la o minoritate dintre cei care trec prin astfel de evenimente. În sondajele Organizației Mondiale a Sănătății, 70,4% dintre respondenți au trecut prin cel puțin un eveniment traumatic, dar prevalența PTSD pe durata vieții a fost de 5,6% chiar și printre cei expuși.
PTSD complex este o categorie din clasificarea internațională ICD-11 a Organizației Mondiale a Sănătății. Persoana îndeplinește toate cerințele pentru PTSD și are, în plus, probleme severe de reglare a emoțiilor, o imagine de sine persistent negativă, cu rușine sau vinovăție, și dificultăți persistente în relațiile apropiate. Apare cel mai des după traume prelungite sau repetate, cum ar fi abuzul din copilărie sau violența domestică de durată. Manualul american DSM-5 nu îl include ca diagnostic separat.
Simptomele se grupează în patru categorii: retrăirea evenimentului prin amintiri intruzive, coșmaruri sau flashback-uri, evitarea locurilor, oamenilor și subiectelor legate de el, hiperactivarea, adică starea de alertă, tresăririle și iritabilitatea, și schimbări negative în dispoziție și gândire, precum vinovăția persistentă sau amorțeala emoțională. Unele persoane trăiesc și episoade de disociere.
Ghidurile clinice recomandă în primul rând psihoterapii centrate pe traumă. Ghidul britanic NICE recomandă terapia cognitiv-comportamentală centrată pe traumă pentru adulții care se prezintă la peste o lună de la eveniment și EMDR la peste trei luni după o traumă care nu ține de luptă. Ghidul Asociației Americane de Psihologie pune pe prima linie terapia de procesare cognitivă, expunerea prelungită și terapia cognitiv-comportamentală centrată pe traumă, iar EMDR pe linia a doua. Medicamentele nu sunt prima opțiune.
În modelul cognitiv al lui Ehlers și Clark, o amintire traumatică rămâne slab organizată și slab legată de momentul și locul ei, așa că un miros sau un sunet o poate aduce brusc și se simte ca o amenințare prezentă. A procesa trauma înseamnă, în acest model, să așezi amintirea în context și să schimbi interpretările care o fac amenințătoare, nu să o ștergi.
Ghidul NICE spune explicit că nu trebuie oferite medicamente, inclusiv benzodiazepine, pentru prevenția PTSD la adulți. Pentru persoanele deja diagnosticate, venlafaxina sau un antidepresiv din clasa ISRS, precum sertralina, sunt luate în considerare dacă persoana preferă tratamentul medicamentos.
Mulți oameni caută „psiholog pentru PTSD”, dar ce contează în practică este formarea în psihoterapie și experiența cu traumă, nu titulatura din anunț. Întreabă ce formare are și dacă lucrează cu una dintre terapiile centrate pe traumă recomandate de ghiduri, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală centrată pe traumă sau EMDR. Un psihoterapeut bun îți explică de la început cum va arăta procesul și ce faceți dacă simptomele cresc temporar. Dacă ești în pericol imediat, sună la 112.
Surse
Fiecare cifră de pe această pagină a fost verificată în sursa primară. Nu am inclus nicio cifră despre prevalența PTSD în România: singurul studiu național nu a putut fi citit integral, iar o cifră pe care nu am văzut-o în sursă nu are ce căuta aici.
- [1]Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J., Cardoso, G. și colab. (2017). Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup5), 1353383.https://doi.org/10.1080/20008198.2017.1353383Folosită pentru: În sondajele OMS pe 24 de țări, 70,4% dintre respondenți au trecut prin cel puțin un eveniment traumatic în viață, în medie 3,2 evenimente de persoană.
- [2]Koenen, K. C., Ratanatharathorn, A., Ng, L., McLaughlin, K. A., Bromet, E. J., Stein, D. J. și colab. (2017). Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine, 47(13), 2260–2274.https://doi.org/10.1017/S0033291717000708Folosită pentru: Prevalența PTSD pe durata vieții e de 3,9% în populația generală și de 5,6% printre cei expuși la traumă; jumătate dintre cei cu PTSD raportează simptome persistente, iar doar jumătate dintre cei cu PTSD sever primesc vreun tratament.
- [3]American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (ed. a 5-a), capitolul Trauma- and Stressor-Related Disorders.https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm07Folosită pentru: DSM-5 este sursa formală a criteriilor PTSD din sistemul american și organizează simptomele în patru grupe.
- [4]National Institute for Health and Care Excellence (2018, amendat). Post-traumatic stress disorder. NICE guideline NG116, recomandările 1.1.1 și 1.1.3.https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/RecommendationsFolosită pentru: NICE cere ca evaluarea PTSD să întrebe despre retrăire, evitare, hiperactivare, disociere, alterări negative ale dispoziției și gândirii și despre afectarea funcțională asociată.
- [5]Wisco, B. E., Marx, B. P., Miller, M. W., Wolf, E. J., Krystal, J. H., Southwick, S. M., & Pietrzak, R. H. (2017). A comparison of ICD-11 and DSM criteria for posttraumatic stress disorder in two national samples of U.S. military veterans. Journal of Affective Disorders, 223, 17–19.https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.07.006Folosită pentru: Pe două eșantioane naționale de veterani americani, 21,8–35,9% dintre cei care îndeplineau criteriile DSM pentru PTSD nu le îndeplineau pe cele ICD-11, iar invers doar 2,4–7,1%.
- [6]NICE (2018, amendat). Post-traumatic stress disorder, NG116, glosarul „Terms used in this guideline”, intrarea „Complex PTSD”.https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/RecommendationsFolosită pentru: PTSD complex apare cel mai des după evenimente prelungite sau repetate din care scăparea e grea sau imposibilă, îndeplinește toate cerințele PTSD și adaugă probleme severe de reglare afectivă, o imagine de sine persistent diminuată și dificultăți persistente în relații; DSM-5 nu include acest diagnostic.
- [7]Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., Cloitre, M., van Ommeren, M., Jones, L. M. și colab. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry, 12(3), 198–206.https://doi.org/10.1002/wps.20057Folosită pentru: Grupul de lucru OMS pentru ICD-11 a propus un concept mai îngust de PTSD și o categorie nouă, PTSD complex, cu trei grupe de simptome intra- și interpersonale peste simptomele de bază.
- [8]Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4, 20706.https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20706Folosită pentru: Pe 302 persoane în tratament pentru traume interpersonale, analiza a găsit trei grupuri distincte (PTSD complex, PTSD, simptome reduse); trauma cronică a prezis mai degrabă PTSD complex, evenimentul unic mai degrabă PTSD. Rezultatele au fost aceleași cu și fără participanții cu tulburare de personalitate borderline.
- [9]NICE (2018, amendat). Post-traumatic stress disorder, NG116, recomandările 1.6.16, 1.6.18 și 1.6.19.https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/RecommendationsFolosită pentru: NICE recomandă să se ofere TCC centrată pe traumă adulților care se prezintă la peste o lună de la eveniment; EMDR se ia în considerare între 1 și 3 luni după o traumă necombatantă dacă persoana îl preferă, și se oferă la peste 3 luni.
- [10]NICE (2018, amendat). Post-traumatic stress disorder, NG116, recomandările 1.6.24 și 1.6.25.https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/RecommendationsFolosită pentru: NICE spune să nu se ofere medicamente, inclusiv benzodiazepine, pentru prevenția PTSD, și să se ia în considerare venlafaxina sau un ISRS, precum sertralina, doar dacă persoana diagnosticată preferă tratamentul medicamentos.
- [11]American Psychological Association (2025). APA Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults, actualizare a ghidului din 2017, tabelul Treatment Recommendations.https://www.apa.org/ptsd-guideline/ptsd.pdfFolosită pentru: Ghidul APA recomandă ferm, pe prima linie, terapia de procesare cognitivă, expunerea prelungită și TCC centrată pe traumă; terapia cognitivă, EMDR și terapia narativă de expunere sunt pe linia a doua, cu recomandare condiționată.
- [12]Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD003388.https://doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4Folosită pentru: Pe 70 de studii și 4.761 de participanți, TCC centrată pe traumă (SMD −1,62; 28 de studii, 1.256 de persoane) și EMDR (SMD −1,17; 6 studii, 183 de persoane) au fost mai eficiente decât lista de așteptare, dar evidența pentru fiecare comparație a fost evaluată ca fiind de calitate foarte scăzută, cu eșantioane mici.
- [13]Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345.https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00123-0Folosită pentru: PTSD devine persistent când trauma e procesată într-un fel care produce senzația unei amenințări grave și actuale, din cauza evaluărilor excesiv de negative și a unei memorii autobiografice slab elaborate și contextualizate, cu asocieri și amorsare perceptuală puternice.
Dacă ce ai citit îți seamănă
Poți vorbi douăzeci de minute cu un psihoterapeut acreditat, gratuit și fără card, ca să vezi dacă vă potriviți. Ce anume ți se potrivește se stabilește acolo, nu pe o pagină de internet.