Psihanaliză

Metoda e simplu de descris și greu de făcut. Pacientul spune tot ce îi trece prin cap, fără să aleagă ce e important sau potrivit: asta e asociația liberă. Analistul ascultă nu doar ce se spune, ci și ce se ocolește, ce revine și ce se repetă, și oferă interpretări. Iar o parte din material nu vine din povestiri, ci din felul în care pacientul ajunge să se poarte cu analistul însuși.

Din această metodă au crescut formele pe care cercetarea le studiază azi sub numele de terapie psihodinamică. Cea de lungă durată, definită în studii ca cel puțin un an sau 50 de ședințe[4], și cea de scurtă durată, concentrată pe o problemă anume. Pentru cine citește studiile, diferența nu e de detaliu. E diferența dintre o întrebare care are răspuns și una care încă nu are.

Pentru Freud, un gând sau o dorință nu devine inconștientă doar pentru că nu te gândești la ea acum. E inconștientă pentru că nu poate fi adusă în conștiință decât printr-o psihanaliză îndelungată[5]. Definiția asta face toată diferența: inconștientul freudian nu e un depozit de lucruri uitate, ci un loc în care lucrurile sunt ținute departe, cu un motiv.

Ce a arătat psihologia cognitivă e altceva. Experimentele pe percepția subliminală, pe memoria implicită și pe hipnoză arată că evenimente pe care nu le poți percepe sau aminti conștient îți influențează totuși gândirea. Kihlstrom a numit asta „inconștientul cognitiv” și l-a descris ca pe o structură în trei straturi, în care procese cu adevărat inconștiente lucrează pe cunoștințe care pot fi ele însele preconștiente sau subconștiente[6]. Nimic din el nu cere refulare.

Așa că propoziția „știința a confirmat inconștientul” e adevărată și înșelătoare în același timp. A confirmat că mintea lucrează mult în afara conștiinței. Nu a confirmat, prin aceleași experimente, mecanismul pe care Freud și-a construit metoda.

Descrierea pacienților e mai clară decât orice definiție: „am ajuns să mă port cu terapeutul ca și cu tata”. Te simți judecat exact cum te simțeai acasă, aștepți să fii părăsit, încerci să îl impresionezi. În tradiția psihanalitică, momentul acesta nu e o piedică, ci materialul cel mai prețios, pentru că tiparul nu mai e povestit, ci se întâmplă chiar acolo, în cameră, unde poate fi observat și numit.

Interpretarea transferului a rămas un ingredient central al tradiției psihodinamice. Ce e mai puțin cunoscut e că autorii singurului studiu randomizat care a testat-o izolat își încep articolul recunoscând că asta s-a întâmplat în ciuda unor dovezi empirice limitate despre eficacitatea ei[3].

Rezultatul e mai nuanțat decât ar vrea oricare dintre tabere. Tehnica nu a ajutat suplimentar pacienții în general. A ajutat însă, și în mod susținut, un subgrup precis: oamenii cu un tipar de-o viață de relații sărace, pe care clinicienii le numesc relații de obiect[3]. Pentru ei, lucrul cu transferul a contat. Pentru ceilalți, nu a adus un plus.

Cea mai solidă bază o are terapia psihodinamică de scurtă durată. Revizuirea Cochrane, pe 33 de studii randomizate și 2.173 de pacienți, găsește îmbunătățiri semnificativ mai mari decât la grupurile de control, pe termen scurt și mediu[1]. O meta-analiză mai veche, pe 17 studii, raportează efecte mari de la începutul la sfârșitul tratamentului: 1,39 pe problemele pentru care au venit pacienții, 0,90 pe simptomele psihiatrice generale și 0,80 pe funcționarea socială, efecte care se mențin sau cresc la reevaluarea ulterioară[7]. Aceeași meta-analiză nu găsește diferențe față de alte forme de psihoterapie. Adică nu s-a arătat mai bună decât ele.

Chiar și aici, autorii Cochrane cer prudență: sub 20 de studii pe fiecare categorie de rezultat, variații în felul în care e livrată terapia, iar la urmărirea pe termen lung efectele cresc, dar o parte nu mai ating pragul de semnificație statistică[1].

Pentru forma de lungă durată, la tulburări complexe, cifra citată de obicei e impresionantă: pacienții tratați ar fi, în medie, mai bine decât 96% dintre cei din grupurile de comparație[4]. Mai rar citat e intervalul de încredere, care merge de la 0,7 la 3,4. Adică adevăratul efect ar putea fi modest sau enorm, iar studiul nu poate spune care.

Iar pentru psihanaliza propriu-zisă, singura meta-analiză dedicată găsește un efect de 1,27 pe 14 studii și 603 pacienți. Numai că toate studiile, mai puțin unul, au măsurat doar cum erau pacienții înainte și după, fără nimeni cu care să îi compare[2]. Fără grup de control, o parte din îmbunătățire poate veni din simpla trecere a timpului sau din atenția primită, nu din metodă.

Popper: o teorie care explică orice nu explică nimic

Critica cea mai veche și cea mai cunoscută e filozofică. Karl Popper a pornit de la ideea că orice teorie științifică trebuie să poată fi testată, deci să poată fi, cel puțin în principiu, infirmată. O teorie compatibilă cu absolut orice observație posibilă nu trece acest test[14]. Critica nu spune că ideile lui Freud sunt false. Spune că, formulate așa, nu pot fi dovedite false, și că asta le scoate din știință în sensul strict.

Patru scrisori în JAMA, una semnată de Aaron Beck

Meta-analiza din 2008 despre terapia de lungă durată a fost urmată în aceeași revistă de patru scrisori critice, semnate de echipe separate de cercetători[9][10][11]. Una dintre ele îl are coautor pe Aaron T. Beck, fondatorul terapiei cognitiv-comportamentale[8], deci un critic cu un interes evident, dar și cu autoritate metodologică reală. Nu reproducem aici argumentele scrisorilor, pentru că textul lor integral nu a putut fi citit. Faptul relevant e altul: cifra cea mai citată în favoarea formei lungi a fost contestată public imediat după publicare.

Shedler și cele patru replici

Lucrarea care apare cel mai des când cineva vrea să arate că „psihanaliza funcționează” e o sinteză din 2010. Autorul susține că mărimile efectului pentru terapia psihodinamică sunt la fel de mari ca pentru terapiile promovate activ drept „susținute empiric”[12]. Un an mai târziu, aceeași revistă a publicat patru comentarii critice la adresa concluziei[13]. Tiparul e comun în psihoterapie și nu e specific psihanalizei: fiecare școală are avocați, iar avocatul citat cel mai des nu e neapărat cel mai puțin contestat.

Ideile au rămas aproape aceleași: că o parte din ce te conduce nu e la vedere, că tiparele vechi de relație se repetă, inclusiv cu terapeutul, și că înțelegerea lor schimbă ceva. Ce s-a schimbat e cadrul. În cercetare, o terapie psihodinamică se numește de lungă durată de la cel puțin un an sau 50 de ședințe[4], iar formele scurte pornesc de la o problemă anume și un număr de ședințe stabilit de la început[7].

Practic, asta înseamnă că întrebarea „faci psihanaliză?” spune mai puțin decât pare. Merită pusă mai exact, iar un psihoterapeut format răspunde fără ocolișuri.

1. 01Psihanaliză sau terapie psihodinamică?În vorbirea curentă sunt același lucru. În literatură nu sunt: forma scurtă a fost testată în zeci de studii randomizate, cea clasică aproape numai în studii fără grup de control.
2. 02Cât durează și cine spune când se termină?O formă scurtă are un capăt stabilit de la început. Una lungă nu, și e corect să știi asta înainte, nu după al doilea an.
3. 03După ce ne dăm seama că merge?Un răspuns bun numește ceva observabil în viața ta, nu doar profunzimea materialului apărut în ședință.
4. 04Ce facem dacă nu merge?Există alte abordări cu dovezi cel puțin la fel de bune pentru multe dintre motivele pentru care vin oamenii. Un terapeut care nu are un plan B e un semnal.

Despre forma modernă am scris separat, în terapia psihodinamică, iar despre o altă școală pornită din aceeași tradiție, în terapia jungiană. Pentru abordarea cu care e comparată cel mai des, vezi terapia cognitiv-comportamentală.