Insomnie

Colegiul American al Medicilor scrie că toți adulții cu insomnie cronică ar trebui să primească terapie cognitiv-comportamentală pentru insomnie ca tratament inițial, cu recomandare puternică și dovezi de calitate moderată[1]. Medicația vine după, și cu o condiție explicită: se adaugă printr-o decizie comună cu pacientul, după discutarea beneficiilor, riscurilor și costurilor, și doar la cei la care terapia singură nu a funcționat[4].

Ghidul european merge mai departe pe scara dovezilor: primă linie la adulți de orice vârstă, recomandare puternică, dovezi de calitate înaltă, adică gradul cel mai bun posibil în sistemul GRADE[2]. Iar ghidul american de medicină a somnului formulează o recomandare puternică pentru varianta multicomponentă a terapiei, pe baza a 49 de studii, notând că limita evidenței nu e numărul de studii, ci imprecizia[3].

Un detaliu din ghidul european merită citit de două ori: medicația se poate oferi dacă terapia „nu e suficient de eficientă sau nu e disponibilă”[2]. Al doilea motiv nu e unul clinic. E recunoașterea, scrisă într-un ghid, că tratamentul de primă linie nu ajunge la toată lumea care are nevoie de el.

Recomandarea 6 din ghidul american e formulată fără ocolișuri: clinicienii să nu folosească igiena somnului ca terapie unicomponentă pentru insomnia cronică la adulți[5]. Motivul nu e că regulile ar fi false, ci că nu au fost testate ca tratament. O recenzie a literaturii ajunge la aceeași concluzie pe alt drum: efectul direct al fiecărei recomandări individuale de igienă a somnului rămâne, în cea mai mare parte, netestat în populația generală[6].

Cealaltă exagerare, în sens invers, e la fel de falsă: nimeni nu spune că igiena somnului e inutilă. Rămâne o componentă standard a pachetului. Problema apare exact atunci când cineva o prezintă ca fiind pachetul, și cineva care nu doarme de luni de zile primește o listă de reguli în loc de un tratament.

Cele două componente care fac munca grea, restricția de somn și controlul stimulilor, sunt recomandate condiționat și ca terapii de sine stătătoare[7]. „Condiționat” nu înseamnă slab: înseamnă că dovezile pentru ele luate izolat sunt mai subțiri decât pentru pachetul întreg, care poartă recomandarea puternică[3].

Față de comparatori inactivi, timpul până la adormire scade cu 19,03 minute, intervalul de încredere fiind între 14,12 și 23,93. Timpul petrecut treaz după ce ai adormit deja scade cu 26,00 de minute, între 15,48 și 36,52. Eficiența somnului, adică proporția din timpul petrecut în pat în care chiar dormi, crește cu 9,91 puncte procentuale[8].

Rândul al treilea e cel care contrazice așteptarea cu care intră majoritatea oamenilor: durata totală de somn crește cu 7,61 minute, iar intervalul de încredere merge de la −0,51 la 15,74, deci trece prin zero și rezultatul nu e semnificativ statistic[8]. Mesajul corect nu e „vei dormi mai multe ore”. E că adormi mai repede, stai mai puțin treaz în miez de noapte și petreci o proporție mai mare din timpul din pat dormind efectiv.

Ghidul european e mai direct: melatonina apare acolo, alături de antihistaminice, antipsihotice și fitoterapice, în categoria nerecomandate pentru tratamentul insomniei[10]. Autorii meta-analizei nu o desființează totuși: notează că beneficiul ei absolut e mai mic decât al altor medicamente pentru insomnie, dar că profilul ei de efecte adverse e relativ benign comparativ cu ele[9]. Diferența dintre „se cumpără fără rețetă” și „tratează insomnia cronică” e exact locul unde se rupe conținutul popular.

Intuiția spune că, dacă dormi prost, ar trebui să stai mai mult în pat, ca să prinzi ce poți. Rezultatul acelei intuiții e că opt ore în pat cu cinci ore de somn înseamnă trei ore de veghe petrecute acolo unde ar trebui să dormi. Restricția de somn face exact pe dos și, tocmai de aceea, funcționează: scade timpul petrecut în pat până aproape de somnul care există deja[7].

Fereastra nu rămâne mică. Pe măsură ce somnul se consolidează, ea se lărgește treptat, iar ritmul lărgirii se decide din datele tale, nu dintr-o regulă generală. Partea care se schimbă cel mai puțin e ora de trezire: ea ține pe loc întregul montaj și e primul lucru care cedează când cineva încearcă metoda pe cont propriu.

După destule nopți în care patul a fost locul unde te-ai frământat, creierul învață legătura. Nu e o metaforă și nu e o slăbiciune de caracter: e condiționare, aceeași care face să îți lase gura apă la mirosul mâncării. Controlul stimulilor demontează legătura învățată și o reface pe cea utilă[7].

Cele trei reguli, și de ce a treia e cea sărită

1. 01Te culci doar când ți-e somnA fi epuizat și a fi somnoros nu sunt același lucru. Oboseala te trimite în pat la 22:00; somnolența, aceea care îți închide ochii, vine uneori mult mai târziu. Prima trimite în pat un om care va sta treaz acolo.
2. 02Dacă nu adormi, te ridici din patRegula sună crudă și e singura care rupe efectiv asocierea. Te întorci în pat când revine somnolența, nu la ora la care crezi că ar trebui să dormi.
3. 03Ora de trezire rămâne aceeașiInclusiv după o noapte proastă, inclusiv în weekend. E jumătatea din definiția clinică pe care aproape toată lumea o sare, iar fără ea celelalte reguli nu au de ce să se prindă.

Ghidul american scrie că beneficiile TCC-I includ câștiguri de tratament potențial durabile pe termen lung, fără nevoia unor intervenții suplimentare continue, și că terapia poate reduce nevoia de medicație și, odată cu ea, riscul de efecte adverse legate de medicamente[11]. Logica e simplă: ce înveți despre propriul somn rămâne cu tine, un efect farmacologic nu.

Cel mai bun test direct al ideii vine dintr-un studiu randomizat pe 160 de adulți cu insomnie persistentă. Toți pacienții din comparația de mai jos începuseră la fel, cu terapie combinată, adică terapie plus zolpidem. Diferența a fost ce s-a întâmplat cu medicamentul în faza de întreținere[12].

Autorii concluzionează că rezultatul pe termen lung e optimizat atunci când medicația e întreruptă în timpul terapiei de întreținere[12]. Citit corect, asta nu înseamnă „opriți somniferele”. Înseamnă că oprirea programată, făcută în timp ce terapia continuă, a dat un rezultat mai bun decât continuarea intermitentă, la un singur hipnotic, într-un singur centru.

Legătura cu depresia merge în ambele sensuri și e documentată de multă vreme: insomnia persistentă e asociată constant cu episoadele depresive majore, iar în studiile longitudinale persistența ei precede apariția unui episod nou[13]. Practic, o insomnie care ține de luni de zile nu e doar un simptom izolat. Poate fi un semnal timpuriu, și e un motiv în plus să ceri ajutor, nu doar să mai încerci un remediu. Dacă recunoști și semnele unei depresii sau ale unei anxietăți care nu se oprește, se lucrează pe amândouă.

1. 01Ai un diagnostic care cere prudențăApnee obstructivă de somn netratată, tulburare bipolară, epilepsie. Restricția de somn scade temporar timpul petrecut în pat, așa că discută întâi cu medicul care te urmărește.
2. 02Somnul e prins într-o depresieInsomnia persistentă e asociată constant cu episoadele depresive majore, iar în studiile longitudinale persistența ei precede apariția unui episod nou. Atunci se lucrează pe amândouă, nu doar pe somn.
3. 03Iei deja un somniferNu îl opri singur. În studiul citat mai sus, cel mai bun rezultat la șase luni a venit dintr-o oprire planificată, în timpul terapiei de întreținere, nu dintr-o renunțare bruscă hotărâtă acasă.
4. 04Conduci profesional sau lucrezi cu utilajeSpune-i terapeutului din prima ședință. Somnolența de zi poate crește în primele săptămâni de restricție, iar fereastra se planifică altfel.